[별지 제9호의2서식]                                       	
진료기록 열람 및 사본발급 동의서	
환자
본인	성 명		연락처		
환자
본인	주민등록번호
(외국인등록번호)		
환자
본인	주 소		
신청인	성 명		환자와의 관계		
신청인	주민등록번호
(외국인등록번호)		연락처		
신청인	주 소		
열람 
및 
사본
발급
범위	열람하고자하는
내용 및 사유		
열람 
및 
사본
발급
범위	사본발급 받고자
하는 내용 및 사유		

본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인(              )이 「의료법」 제21조제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급받는 것에 대하여 동의합니다.

           년        월         일

         본인(또는 법정대리인)           (자필서명)	
비고: 환자 본인이 만 14세 미만의 경우에는 법정대리인이 작성합니다.